평화복지재단 평화의집
후원 신청서
수납기관 및 요금 종류
수납기관명사회복지법인 평화의집
대 표 자김 광 진사업자등록번호138-80-05199
사업자주소경기도 안양시 동안구 임곡로 60수납 요금종류
후원자 정보 기재란 (CMS, 지로, 자동이체 신청자)
성 명생년월일
성 별연 락 처
주 소
e-mail 주소
후원 추천인
후원금액결연아동명(결연희망시)
후원구분일반후원(시설) 결연후원(아동)
후원신청방법지로납부자동이체 CMS
출금이체 신청 내용 (CMS 신청자 기재란)
출금계좌 예금주명예금주 생년월일
(사업자는 등록번호)
금융기관명출금계좌번호
예금주 연락처예금주와의 관계
주) 필요시 납부금액 및 납부일 등 추가
[개인정보 수집 및 이용 동의]
- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납, 소식지 발송, 행사 안내,
- 수집항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호
- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 후원(CMS,지로,자동이체) 종료일(해지일) 후 5년까지
- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.
동의함
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- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지
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동의함
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2018년           12월          19일
신청인 :
(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 :
주) 1. 인감 또는 서명은 해당 예금계좌 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.
      2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼지 해지신청을 하고 신규 작성을 하여야 합니다.
      3. 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.